Fehlermanagement Was tun, wenn der Chef falsch liegt?

Der Treibstoff geht zu Ende, doch niemand traut sich, den Flugkapitän im Cockpit darauf hinzuweisen: Hierarchiedenken kann fatale Folgen haben. Fluggesellschaften in Europa und den USA haben es durch "Crew Resource Management" geschafft, menschliches Fehlverhalten zu reduzieren. Das Modell, das auf offene Kommunikation setzt, hilft nicht nur in der Luftfahrt.
Über Fehler offen sprechen - auch wenn es die Fehler des Chefs sind: Das "Crew Resource Management" der großen Fluggesellschaften hat geholfen, den Anteil menschlichen Versagens bei Unfällen drastisch zu reduzieren. Auch Ärzte und Banker testen das Modell

Über Fehler offen sprechen - auch wenn es die Fehler des Chefs sind: Das "Crew Resource Management" der großen Fluggesellschaften hat geholfen, den Anteil menschlichen Versagens bei Unfällen drastisch zu reduzieren. Auch Ärzte und Banker testen das Modell

Foto: © Reuters Photographer / Reuters/ REUTERS

Im Grunde weiß jeder, wie leicht Fehler entstehen. Texte, Modellrechnungen, Investmentstrategien, zig Mal werden sie überprüft und diskutiert, bis wir sicher sind, dass nirgends Fehler stecken. Und dann kommt das große Staunen, wenn einem der Fehler nachher förmlich ins Auge springt. Denn fraglos gibt es, selbst wenn wir uns konzentrieren, Momente, in denen wir entweder geistig nicht da sind, etwas übersehen oder eine Sache falsch angefasst oder eingeschätzt haben.

Werden wir von anderen - seien es Eltern, Freunde, Kollegen, Vorgesetzte - auf unsere Fehler angesprochen, fühlen wir uns schuldig, denn Fehler gelten in unserem Kulturkreis als Folge mangelnder Sorgfalt oder Intelligenz.

Was Führungskräfte anbelangt, machen sie mit ihrem beruflichen Aufstieg in der Regel eine positive Erfahrung. Möglicherweise merken sie auch, dass sie, zumindest ihren Mitarbeitern gegenüber, weniger Fehler machen. Möglich ist auch, dass sie das mit ihrer Expertise und ihren eigenen Fähigkeiten in Verbindung bringen. Bei genauer Betrachtung könnte sich das jedoch als trügerisch erweisen: Wie alle anderen Menschen machen auch Führungskräfte Fehler, doch je stärker das hierarchische Gefälle, desto geringer ist die Bereitschaft ihrer Mitarbeiter, sie auf Fehler aufmerksam zu machen.

Das ist selbst dann der Fall, wenn letztere unter den Folgen ebenso leiden werden wie ihr Chef. Die Angst, sich lächerlich zu machen ist ein Grund zum Schweigen wie auch die Sorge, den Chef mit einem Fehlerhinweis in Verlegenheit zu bringen - von möglicher Verärgerung gar nicht erst zu reden. Dennoch gilt, dass wir - ausnahmslos - alle möglichen Irrtümer mitbekommen, nur eben nicht jene kleine, ganz normale Fehlerquelle, die sich, für uns unsichtbar, oft in einer Art totem Winkel versteckt.

Fehler im toten Winkel

Mit dieser allgemeinen Fehlbarkeit hat sich die Luftfahrt seit langem auseinander gesetzt und sich vorrangig mit dem Fehlerkommunikation im Cockpit befasst. Als Paradebeispiel diente seinerzeit der Fall, in dem Co-Pilot und Flugingenieur es über einen längeren Zeitraum vermieden, ihren Kapitän direkt auf den sichtlich knapp werdenden Treibstoffvorrat hinzuweisen, und es daraufhin zum Absturz kam.

Wenig später initiierte die US-Luftfahrtbehörde FAA in Kooperation mit der NASA ein Forschungsprogramm zur Zusammenarbeit im Cockpit. Dabei wurde deutlich, dass sowohl Kapitäne wie auch Copiloten hervorragendes technisches Wissen und fliegerisches Können besaßen, ihre Fähigkeit, den anderen auf Fehler anzusprechen und diese womöglich im Team zu lösen, jedoch gegen Null ging.

Als Gründe wurden das Autoritätsgefälle zwischen Kapitän und den übrigen Besatzungsmitgliedern angeführt, ebenso wie die Ausbildung der Piloten, die keine Teamarbeit vorsah. Komplexe, standardisierte Notsituationen wie einen Triebwerkbrand während des Startvorgangs konnten Piloten hervorragend bewältigen. Sollten sie jedoch in außergewöhnlichen Situationen zusammenarbeiten, war die Problembewältigung fraglich, schon deshalb, weil die Entscheidungen des Kapitäns als unanfechtbar galten.

Crew Resource Management hat menschliches Versagen stark reduziert

Das Konzept, das anschließend entwickelt wurde, nannte die FAA zunächst Cockpit Resource Management. Sämtliche große Fluggesellschaften in den USA und Europa begannen, es Anfang der achtziger Jahre einzuführen. Seit Mitte der neunziger Jahre wurde das CRM-Konzept zunehmend auf weitere Bereiche des Flugbetriebs übertragen und schließlich in Crew Resource Management umbenannt.

Heute ist das CRM-Konzept ein zentraler, weltweit gesetzlich vorgeschriebener Bestandteil der Ausbildung und Weiterbildung von Flugzeugbesatzungen. Die Bedeutung menschlichen Versagens bei Flugzeugunfällen hat sich in den USA seitdem von über 70 auf unter 30 Prozent verringert.

Für Kay Kratky, CEO der deutsch-chinesischen Frachtfluggesellschaft Jade Cargo und früher Kapitän der Lufthansa, ist dieses Konzept auch außerhalb des Cockpits anwendbar. "Fehler in der Luftfahrt können katastrophal enden, deshalb muss man ihre Möglichkeit akzeptieren. Das gilt im Cockpit genauso wie im Management Board."

Fehler unverblümt und Hierarchie übergreifend ansprechen

Das mag zunächst fatalistisch klingen, ist aber nichts weiter als eine realistische Einschätzung der Situation. Fehler unverblümt und Hierarchie übergreifend anzusprechen, gehört zu dem CRM-Konzept, das Kratky früher als Pilot selbst trainiert hat. "Nur wenn wir Fehler sichtbar machen, können wir an deren Ursachen gelangen.

Ohne diese offene Herangehensweise hätten wir unseren Markteintritt in China und das rasante Wachstum in diesem wettbewerbsintensiven Umfeld mit den enormen kulturellen Unterschieden nie verwirklichen können."

Ähnlich sieht es Ralf Nagel, der bei Air Berlin als Corporate Director Training die Ausbildung der Flugzeugbesatzungen leitet. Auch er hat als Pilot CRM kennengelernt und weiß um dessen zentrale Bedeutung für die Zusammenarbeit im Cockpit. Für ihn ist CRM der Schlüssel zu Führungskultur und konstruktivem Arbeitsmilieu, in denen Fehler ohne Angst oder Autoritätsverlust vorkommen können. "Entscheidend ist, dass wir mit dem CRM-Konzept eine Kultur des Lernens im Unternehmen etablieren. Und dieses Lernen hilft uns, Verbesserungspotenziale zu erkennen", sagt Nagel.

Auch Ärzte und Banker nutzen das CRM-Konzept

Auch Ärzte und Banker nutzen das Konzept

Seit Ende der neunziger Jahre wird dieses Konzept aus der Luftfahrt vermehrt in andere Branchen übertragen. Nachdem mit ihm insbesondere chirurgische OP-Teams positive Erfahrungen gemacht haben, nutzen inzwischen auch Handelsabteilungen von Banken das Konzept.

Aber das A und O konstruktiven Fehlermanagements liegt in der entsprechenden Unternehmenskultur begründet. Da, wo Fehler grundsätzlich als Schande gelten, als unverzeihliche Anzeichen persönlicher Unzulänglichkeit und des Versagens, hat das CRM und damit das Fehlermanagement keine Chance. Moderne Unternehmenskulturen dagegen, die Fehler als Teil menschlichen Handelns akzeptieren, können den eingangs beschriebenen toten Winkel erfassen.

Zentral für die Kultur sind die folgenden Elemente:

Fehlerakzeptanz: Fehler sind Teil menschlichen Handelns und lassen sich auch bei größter Sorgfalt nicht vermeiden. Das gilt für sämtliche Lebensbereiche und Personen, einschließlich der Führung eines Unternehmens. Wichtiger als die vergeblichen Versuche, hundertprozentige Fehlervermeidung anzustreben, ist die Fähigkeit, mit Fehlern konstruktiv umzugehen.

Sanktionsfreiheit: Fehler werden nur dann offen angesprochen, wenn es keine Sanktionen gibt. Angst vor Gesichtsverlust und Strafe tragen hauptsächlich dazu bei, Fehler zu vertuschen.

Walk the talk: Dieses offene sanktionsfreie Prinzip muss top-down vorgelebt werden. Denn nur so werden Kollegen und Mitarbeiter Fehler horizontal wie vertikal melden, ohne dass sie das Gefühl haben zu denunzieren oder sich bottom-up um Kopf und Kragen zu reden.

Kommunikation: Die Fehlerkommunikation beruht auf Fakten und findet auf sachliche Weise statt. Selbst Experten können sich irren und haben tote Winkel. Wissensvorsprung heißt seitens des Experten nicht, automatisch Fehlermeldungen abzublocken.

Cross oder reality check: Situationen können unterschiedlich wahrgenommen und beurteilt werden. Ähnlich wie Kapitän und Copilot die Anzeigen ihrer Instrumente und - noch wichtiger - ihre Interpretationen derselben vergleichen, sollten auch Manager, ganz gleich welcher Ebene, ihre Daten von Kollegen und Mitarbeitern überprüfen lassen.

Reflexion: Um aus Fehlern zu lernen, müssen die Fehlerursachen gesucht und analysiert werden. Am besten funktioniert eine gemeinsame sachliche Reflexion von Vorgesetztem und Mitarbeiter oder unter Kollegen. In der Luftfahrt findet diese Reflexion im Rahmen regelmäßiger Debriefings statt, die jeweils am Ende eines gemeinsamen Flugtags durchgeführt werden.

Schulung: Die Erfahrung aus der Luftfahrt zeigt, dass die Umsetzung von CRM nicht von heute auf morgen gelingt. Zehn Jahre hat sie in der Luftfahrt gedauert. Deshalb sind auch keine radikalen Change-Management-Prozesse erforderlich. Vielmehr hat sich gezeigt, dass vorgelebte Überzeugungsarbeit gepaart mit regelmäßiger - sprich, einmal jährlicher - eintägiger Schulung der CRM-Prinzipien genügen. Nicht zuletzt sind es - ebenso wie in der Luftfahrt - die Erfolgsquoten, die das CRM-Konzept arbeitstauglich machen.

Wie einvernehmlich Fehlermeldung und -akzeptanz ablaufen können, erkennt jeder, der den Umgangston in Cockpits beobachtet. Wird ein Pilot auf einen Fehler hingewiesen, rechtfertigt er sich nicht, sondern gibt einfach "Danke" zurück.

Zur Online-Umfrage von Jan U. Hagen zum Thema Fehlermanagement 

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