Gesundheitsreform "Ein fatales Signal"

Die Gesundheitsreform galt schon als vermurkst, bevor sie in Kraft trat. Seit 1. April finden sich Patienten nun in einem Dschungel von neuen Regelungen wieder. Norbert Klusen, Chef der Techniker Krankenkasse, sprach mit manager-magazin.de darüber, was Wahltarife, Arzneimittelrabatte und Gesundheitsfonds bringen und was es kostet.
Von Petra Blum

mm.de: Herr Klusen, mit dem ersten Schritt der Reform stehen neue Pflichtleistungen wie Rehabilitationsmaßnahmen oder Mutter-Kind-Kuren im Katalog der Krankenkassen. Wie wird das alles finanziert?

Klusen: Für viele Kassen bedeutet das finanziell keinen Unterschied zu vorher, so gut wie alle gesetzlichen Krankenkassen haben das bisher schon bezahlt. Bei der Techniker Krankenkasse haben wir Rehabilitation immer wie eine Pflichtleistung behandelt, das Gleiche gilt für Eltern-Kind-Kuren.

Ich glaube, man hat das aufgenommen, weil man befürchtet, dass unter den neuen Finanzierungsbedingungen ab 2009 - also mit festgeschriebenen Kassenbeiträgen und einer kleinen Prämie - Krankenkassen unter einen so hohen Kostendruck kommen könnten, dass sie anfangen, solche Leistungen zu streichen. Da hat man das schnell noch zur Pflichtleistung gemacht, damit die Kassen daran ab 2009 nicht sparen können.

mm.de: Zu Jahresbeginn stiegen die Beitragssätze im Schnitt um etwa 0,6 Punkte. Begründet wurde die Erhöhung mit der Gesundheitsreform ...

Klusen: ... viele Kassen haben für dieses Jahr ihre Beiträge erhöht, nicht nur wegen der Gesundheitsreform, sondern auch, weil eine Reihe von Krankenkassen Schulden haben und diese jetzt zurückzahlen, beziehungsweise die Schuldensituation bis Ende des Jahres klären müssen.

Zudem wurden den gesetzlichen Krankenkassen dieses Jahr 1,7 Milliarden Euro aus dem Steuerzuschuss für versicherungsfremde Leistungen gekürzt. Gleichzeitig schlägt die Mehrwertsteuererhöhung im System mit fast einer Milliarde Euro höheren Ausgaben zu Buche. Deutschland ist ja eines der wenigen Länder in Europa, das den vollen Mehrwertsteuersatz auf Arzneimittel erhebt. Und das müssen die Kassen finanzieren, der Kostendruck ist dadurch enorm gewachsen.

mm.de: Wie schätzen Sie demnach die künftige Beitragsentwicklung ein? Wird durch die Gesundheitsreform alles teurer?

Klusen: In diesem Jahr gehe ich von Stabilität aus, für das nächste Jahr kann man das noch nicht sagen. Von der Kostenseite her sehe ich jedenfalls nicht, wie diese Reform finanziell stabilisierend wirken soll, ohne letztendlich wieder langfristig zu Leistungseinschränkungen oder Beitragserhöhungen zu führen. Durch frühere Reformen wurde manchmal auch der Ausgabenanstieg gebremst, aber das ist bei dieser nicht so, leider.

"Zu wenig Liberalisierung im System"

mm.de: Wo könnten die Krankenkassen künftig sparen?

Klusen: Ein wettbewerbliches Element ist zum Beispiel, dass wir jetzt mit Arzneimittelfirmen Rabattverträge aushandeln können. Sowohl die TK als auch die AOK haben das schon getan. Dass wir in einem kleinen Bereich Leistungen einkaufen können, ist auf jeden Fall positiv, aber das Einsparungspotenzial kann den erhöhten Kostendruck nicht auffangen.

mm.de: Was bedeutet die Einführung von Wahltarifen für die Kassen, gibt es jetzt den erhofften Wettbewerb?

Klusen: In diesem Teilbereich werden die Krankenkassen versuchen, sich zunächst mit vielen Dingen zu überbieten, es wird sich dann am Ende herausstellen, was wirklich sinnvoll ist und was die Kunden wollen. Das wird sicher zu mehr Wettbewerb führen – und das ist auch etwas, was ich immer gefordert habe. Durch die Wahltarife kommt jetzt ein klein wenig Liberalisierung in das System.

Ich würde mir darüber hinaus aber ein freies Kontrahieren mit Ärzten und Krankenhäusern wünschen - ich möchte, wie in der Wirtschaft, die Leistungen für unsere Versicherten einkaufen dürfen, aber das darf ich nicht. Bei Arzneimitteln kann ich jetzt versuchen, Rabattverträge auszuhandeln, aber einkaufen darf ich die Arzneimittel nicht.

mm.de: Was können die Versicherten im Gegenzug von den neuen Wahltarifen erwarten?

Klusen: Die Mitglieder erhalten zum Beispiel die Möglichkeit, sich je nach Einkommen und in verschiedenen Stufenmodellen selbst zu entscheiden, ob sie am Ende des Jahres eine Prämie dafür erhalten möchten, dass sie keine oder nur wenig medizinische Leistungen in Anspruch genommen haben. Gesundheitschecks sind dabei nicht prämienschädlich. Nur wenn der Arzt beispielsweise Medikamente verordnet, wird den Versicherten das bis zu einer Obergrenze von der Prämie abgezogen. Vorsorge, Leistungen für Kinder und all diese Dinge sind davon ausgenommen.

mm.de: Das ist demnach wie eine gemeinsame Wette auf die Gesundheit?

Klusen: Ja, man hat auch ein Risiko - das ist ja in der Privatversicherung ganz ähnlich, dort gibt es kaum Tarife ohne Selbstbehalt. Das Positive ist, gesetzlich Versicherte können ihr Risiko jetzt kalkulieren: Ich bekomme eine bestimmte Prämie, habe einen Selbstbehalt in einer bestimmten Höhe, und die Differenz ist mein Risiko.

Ich finde, dass das die Eigenverantwortung stärkt. Man überlegt sich dann eher, ob man mit einer kleinen Erkältung zum Arzt geht oder nicht. Und die Versicherten setzen sich stärker mit den Kosten auseinander. Unserer Erfahrung nach wollen die Mitglieder ja Verantwortung und die Möglichkeit, selbst zu entscheiden - das können sie seit dem 1. April. Diese Entwicklung ist jedoch erst ein Anfang, das muss auch erst gelernt werden.

"Bürokratisches Monstrum"

mm.de: Droht bei Selbstbehalten nicht die Gefahr, dass Versicherte erst viel zu spät mit einer Erkrankung zum Arzt gehen und die Behandlung dann am Ende langwieriger wird?

Klusen: Das haben wir wissenschaftlich untersuchen lassen. Unser Selbstbehalttarif, den wir jetzt in die neue Tarifwelt überführen, war zunächst ein Modell, das wir seit 2003 freiwillig Versicherten angeboten haben. Es wurde nach Hinweisen gesucht, ob Versicherte notwendige Arztbesuche unterlassen. Wir haben festgestellt, dass das nicht der Fall war.

Zwei Drittel der Versicherten, die diesen Selbstbehalttarif gewählt hatten, haben auch Leistungen in Anspruch genommen, die für diesen Selbstbehalt schädlich waren. Sie sind also, wenn es notwendig war, doch zum Arzt gegangen. Insgesamt haben wir festgestellt, dass die Mitglieder sehr verantwortungsbewusst mit diesem Tarifmodell umgehen. Daran beteiligen sich übrigens nach unseren Erfahrungen nicht nur völlig gesunde Mitglieder.

mm.de: Inwiefern ist der Selbstbehalt für die Kasse reizvoll?

Klusen: Wahltarife können den Steuerungseffekt haben, dass man beispielsweise unnötige Arztbesuche unterlässt oder verstärkt nach preiswerteren Medikamenten fragt. Das könnte sich auch für die Kassen durchaus finanziell positiv auswirken. Zumindest ist es in der Zwischenstufe ein Stück Liberalisierung und Freiheit. Auch wenn es noch so klein ist, begrüße ich das - bei allem was ich am Gesundheitsfonds später negativ sehe, denn das ist das Gegenteil von Liberalisierung. Aber mit den Selbstbehalten gibt es ein paar kleinere Wahlmöglichkeiten, man sieht ja auch, dass die Kassen das annehmen und umsetzen.

mm.de: Wie beurteilen Sie den Gesundheitsfonds vor dem Hintergrund, dass die Reform das Gesundheitssystem effizienter und transparenter machen soll?

Klusen: Allein schon mit der Erweiterung des Umverteilungssystems zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, des sogenannten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs, wird ein schrecklich bürokratisches Monstrum geschaffen. Schon beim heutigen Ausgleich zahlt die Techniker Krankenkasse 3,8 Milliarden Euro an andere Kassen - das ist mehr als ein Viertel unseres Haushalts. In Zukunft werden wir noch mehr einzahlen, das wird mit einem noch komplizierteren Verfahren erhoben, mit viel Bürokratie und viel Datensammelei.

"Kassen werden zahlungsunfähig"

mm.de: Ab 1. November 2008 setzt der Gesetzgeber einen einheitlichen Beitragsatz für alle Kassen fest - Fortschritt oder Rückfall in die Staatsmedizin?

Klusen: Man kann es doch nicht gut finden, dass der Staat die Preise festsetzt. Die Festschreibung wird auch noch als Fortschritt propagiert. Dadurch wird es immer sehr schwierig sein, notwendige Beitragserhöhungen durchzusetzen. Man wird immer vor irgendeiner Bundestags- oder Landtagswahl stehen, und es wird politisch nie populär oder opportun sein, die Kassenbeiträge anzuheben.

Die Krankenkassen werden dann - wenn es beispielsweise um einen Euro Anhebung bei der Zusatzprämie geht - vermutlich eher in die Rationalisierung gehen, als dass sie riskieren, Mitglieder zu verlieren. Das ist ein fatales Signal, das da gesetzt wurde. Mich stört am meisten, dass man staatliche Preisfestsetzungen gut findet. Das ist ja gerade so, als bekäme die Automobilindustrie einen festen Betrag zugewiesen und müsste davon dann das beste Auto bauen. Man bewegt sich hier in Richtung eines neosozialistischen Modells.

mm.de: Was bedeutet der Verlust der Beitragsautonomie und die Einführung des Zusatzbeitrags für die Kassen?

Klusen: Die kleine Prämie - der Zusatzbeitrag, den Kassen erheben dürfen, falls sie mit den Zuweisungen aus dem Fonds nicht auskommen - ist ja noch mit einem Überforderungsschutz versehen, sie darf 1 Prozent des Einkommens der Mitglieder erheben, danach ist Schluss. Dadurch werden vielleicht am Anfang schon eine Reihe von Kassen zahlungsunfähig. Beim Zusatzbeitrag besteht Änderungsbedarf, vielleicht versucht man das noch dahingehend zu regeln, dass es über das Wahljahr kommt. Und danach muss man sehen, wie die politischen Mehrheiten sind und in welche Richtung dieses Fondskonstrukt gehen soll.

mm.de: Wie beurteilen Sie den Gesundheitsfonds als Kompromiss zwischen Bürgerversicherung und Kopfpauschale?

Klusen: Die Parteien haben einen Kompromiss zwischen zwei Ideen finden wollen, bei denen gar kein Kompromiss erforderlich gewesen wäre. In der Schweiz zum Beispiel gibt es eine Pflicht zur Versicherung - wie in der Bürgerversicherung - und gleichzeitig Prämien, also die Kopfpauschale. Ich hätte nichts gegen einen Preis pro Kopf, mich stört nur, wenn er festgeschrieben wird. In Deutschland haben wir jetzt ein Konstrukt mit einer sehr kleinen Prämie, in die ein Überforderungsschutz hineinoperiert wurde, sodass Kassen keine Refinanzierungsmöglichkeiten mehr haben - selbst für Leistungen, die sie anbieten müssen. Eigentlich braucht man dringend eine neue Gesundheitsreform - aber vielleicht nicht unter der Großen Koalition.