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Private Krankenversicherung: Die Lage, die Perspektiven

Foto: Florian Renner

Krankenversicherung Der deutsche Patient

Unbezahlbare Prämien im Alter sprengen das System der privaten Krankenversicherungen. Die privaten Kassen müssen sich neu erfinden - sonst droht ihnen das Aus.

Hamburg - Einen besseren Kunden als Marco von Maltzan (57) kann es für einen privaten Krankenversicherer kaum geben. Der Mann hat Karriere gemacht. Er war Projektleiter bei den Consultants von Roland Berger, hatte die Verantwortung für die Motorradsparte von BMW, arbeitete vier Jahre lang als Vorstandschef des Automobilzulieferers Beru AG und sitzt heute in den Aufsichtsräten diverser Unternehmen.

Verdient hat er stets genug. Privatpatient ist er seit Mitte der 80er Jahre, immer beim selben Versicherer, dem Münchener Verein. Ernste gesundheitliche Probleme gab es nie - weder bei ihm noch bei seiner Frau oder seinen beiden Kindern. Die Police war komfortabel, aber keineswegs luxuriös ausgestattet. Opulent entwickelten sich lediglich die Prämien, die der Münchener Verein im Laufe der Zeit einforderte.

Allein zwischen 2003 und 2011 stiegen die jährlichen Ausgaben für den Krankenversicherungsschutz der Familie Maltzan um rund 10.000 Euro - von knapp 15.000 auf rund 24.500 Euro. Im Schnitt schossen die Prämien um fast 6,5 Prozent pro Jahr nach oben, stärker als in der gesetzlichen Krankenversicherung und schneller, als es durch Preissteigerungen bei Arznei- und Behandlungskosten zu erklären gewesen wäre.

Am Ende waren für Maltzan und seine Frau jeden Monat jeweils über 600 Euro fällig, 430 Euro kamen für die Tochter und 330 Euro für den Sohn hinzu. Tatsächlich zahlten sie in den meisten Jahren noch deutlich mehr, weil sie zwischenzeitlich eine Selbstbeteiligung für jedes der vier Familienmitglieder von rund 1000 Euro akzeptiert hatten.

Rund 2000 Euro Prämie für die Familie - pro Monat

Ähnlich wie den Maltzans erging es auch vielen anderen Privatpatienten. Um bis zu 50 Prozent hoben die Konzerne Anfang Januar die Beiträge in einzelnen Tarifen an. Steigerungen im zweistelligen Prozentbereich gehören für die Klientel ab Mitte 50 bei einigen Versicherern zum Alltag.

Die Ursachen sind vielfältig. Sie reichen vom Missmanagement einzelner Konzerne über den demografischen Wandel und die Kosten des medizinischen Fortschritts bis hin zur Ausbeutung des Systems durch Ärzte, Kliniken und Pharmafirmen. Und auch die Finanzkrise spielt ihre ganz spezielle Rolle.

"Am Ende sind die Gründe aber gleichgültig", sagt Matthias Graf von der Schulenburg, Versicherungsprofessor an der Universität Hannover. "In Berlin werden die Prämienerhöhungen als Signal verstanden, dass das System private Krankenversicherung nicht funktioniert."

Es ist eine desaströse Bilanz für eine Branche, die behauptet, immun gegen die Risiken einer alternden Gesellschaft zu sein. Und die damit wirbt, dass sie anders als die gesetzlichen Krankenkassen Rücklagen für die hohen Behandlungskosten der letzten Lebensjahrzehnte bildet. In der Realität tritt sie mit jeder neuen Beitragsrunde den Beweis an, wie fehlerbehaftet und teuer ihr System ist.

Dabei steht der Härtetest erst noch bevor. Wenn die Generation der Babyboomer das Rentenalter erreicht, drohen exorbitante Prämien zum Massenphänomen zu werden. "Dieses Problem müssen die Unternehmen in den Griff bekommen", sagt Matthias Becker (43), Krankenversicherungsexperte und Partner bei der Boston Consulting Group, "da sonst die politisch-gesellschaftliche Akzeptanz des privaten Vollversicherungssystems erodiert und ein Eingriff durch den Staat wahrscheinlich wird."

Deutschlands duales System ist einzigartig in Europa

Vorschläge gibt es genug. Sie reichen von der Einheitsversicherung bis zur Generalüberholung des Geschäftsmodells der privaten Kassen.

  • Da ist die von SPD, Grünen und der Linken propagierte Radikalkur: die Einführung einer Bürgerversicherung, die für jeden Pflicht wäre und für alle nur eine Grundsicherung bieten würde. Wer mehr will, müsste mehr zahlen.
  • Gesetzliche Kassen und ein Teil der privaten Versicherer bringen Mischformen ins Spiel. Diese Modelle laufen auf eine weitgehende Annäherung gesetzlicher und privater Gesundheitsvorsorge hinaus. Sie sollen den Wettbewerb der Systeme verschärfen und so die Ausgaben insgesamt senken.
  • Mit einer Restrukturierung ihres Geschäftsmodells könnten sich die Privatversicherer selbst neu erfinden. Doch für eine solche Neuordnung fehlt es an Mut und Einigkeit. Zu verschieden sind die Interessen der einzelnen Firmen.

Für die mittelständisch aufgestellten reinen Krankenversicherer geht es um die Existenz. Von Zusatzpolicen allein könnten sie nicht leben. Bei großen Gesellschaften wie Allianz , Ergo  (DKV), Axa  und Generali  (Central) scheint das Interesse an den Privatpatienten dagegen schleichend verlorenzugehen.

Die Riesen denken in ganz anderen Kategorien und würden sich am liebsten für das Geschäft mit den Mitgliedern der gesetzlichen Kassen öffnen. In dieser Welt gäbe es dann wie in der Bürgerversicherung eine einheitliche Grundversorgung; Komfortbehandlung und Privatpatientenstatus wären nur noch über Zusatzpolicen möglich.

Auf solch radikale Positionen haben sich die Assekuranzen allerdings nie verständigen können. Ein Vorstoß von Allianz  , Axa  und DKV scheiterte im Sommer 2008 am Widerstand der kleinen und mittleren Anbieter. Wenn aber die Versicherungsindustrie so zerstritten und untätig bleibt wie bislang, dann droht ihr schon bald nach der nächsten Bundestagswahl die faktische Abschaffung: die Einführung der Bürgerversicherung.

Mit jeder neuen Prämienerhöhung wächst der Druck

Selbst in der CDU, auf deren Unterstützung die Versicherungskonzerne stets zählen konnten, nimmt der Widerstand gegen die Einheitskasse ab. Jens Spahn (32), der gesundheitspolitische Sprecher der Unions-Bundestagsfraktion, stellte das Nebeneinander von privater und gesetzlicher Versicherung bereits infrage.

Die Niederlande und die Schweiz haben diese Dualität vor einigen Jahren abgeschafft. In Europa gibt es sie nur noch in Deutschland.

Hierzulande wächst der Druck mit jeder neuen Prämienerhöhung. Vielen, denen ihre Privatpolice schon heute zu teuer ist oder die sich vor unbezahlbaren Beiträgen im Alter fürchten, käme die Bürgerversicherung gerade recht. Für sie gibt es derzeit kein Zurück in die gesetzlichen Krankenkassen - die Bürgerversicherung würde ihnen einen hochwillkommenen Fluchtweg bieten. Laut einer Umfrage der Boston Consulting Group würden sich 25 Prozent der heute rund neun Millionen Privatversicherten für einen solchen Notausgang entscheiden.

Der Mann, der in einem solchen Szenario wohl die geringsten Probleme hätte, heißt Uwe Laue (55) und ist Chef der Debeka, der Nummer zwei im Markt. Er hat sein Geschäft auf das Wesentliche reduziert und sein Unternehmen als eine bessere Version der gesetzlichen Krankenkassen positioniert. Laue konzentriert sich auf Beamte und Angestellte. Das Sortiment der Debeka besteht aus Standardware, teure Luxuspolicen hat Laue nicht im Programm.

Kaum ein anderer gibt weniger für Verwaltungsapparat und Vertriebstruppen aus und achtet stärker darauf, dass ihm seine Verkäufer kein allzu riskantes Geschäft ins Haus tragen. Gleichzeitig schaffen es seine Kapitalmarktexperten, höhere Renditen aus dem Vorsorgekapital der Kunden herauszuholen als der große Rest der Konkurrenz. Die Resultate sprechen für sich: Mäßige Beitragssteigerungen und ein stabiler Kundenzuwachs. Allein 2011 ging fast die Hälfte aller gesetzlich Versicherten, die zu den Privaten wechselten, zur Debeka.

Von solchen Zahlen ist Heinz Teuscher (50) weit entfernt. Beim Chef der Kölner Central, des immerhin sechstgrößten deutschen Krankenversicherers, gibt derzeit der Krisendreiklang Straffen, Kürzen und Sanieren den Takt vor. Die Central hat ein Kostenproblem. Gemessen an den Prämieneinnahmen, geben die Kölner fast dreimal so viel für Verwaltung und Vertrieb aus wie die Konkurrentin Debeka.

Vor allem aber leidet der Konzern unter den Folgen des aggressiven Wachstumskurses der Vergangenheit. "Das Unternehmen hat zu viele Policen zu billig an die falschen Leute verkauft", sagt einer, der die Central exzellent kennt. Statt Gewinnen produzierte die Neukundschaft nur Probleme. Ein Teil stellte nach wenigen Monaten die Prämienzahlungen ein, der Rest meldete deutlich höhere Schäden als kalkuliert.

Irrer Wettbewerb um junge Kunden - erst Discount, dann Preisexplosion

Der große Knall folgte im vergangenen Jahr. Die Central-Vertriebsorganisation wurde eingestampft, die Zusammenarbeit mit Strukturvertrieben und Maklern beendet, der Verkauf der Billigpolicen gestoppt und der komplette Vorstand vor die Tür gesetzt. Für die Eskapaden aber müssen die Kunden bezahlen. Um durchschnittlich knapp 13 Prozent verteuerte die Central Anfang 2012 ihre Prämien - vielfach um 20 Prozent und mehr.

Die Exzesse beschränkten sich keineswegs auf die Central, den Konzern hat es nur am übelsten erwischt. Unternehmen wie die DKV, die Gothaer, die Hanse Merkur und die Axa  agierten ähnlich offensiv am Markt. Und so erklären sich dann auch Prämien, wie sie Eike Seidel (62) an die Axa zahlt. Seit dreieinhalb Jahrzehnten ist der selbstständige IT-Berater aus Buchholz bei Hamburg nun schon bei den Kölnern versichert. Allein in den vergangenen zehn Jahren hat sich die Prämie verdoppelt, die jüngste Erhöhung auf 940 Euro wurde ihm Ende 2010 angekündigt.

Von den Versicherern werden solche Preisexzesse gern als Einzelfälle abgetan. Tatsächlich aber ist die Ursache des Problems elementarer Bestandteil des Geschäftsmodells der privaten Kassen: der völlig überzogene Wettbewerb um junge und gesunde Kunden, im Versicherungsdeutsch "die guten Risiken" genannt. Das sind erstens Selbstständige und Freiberufler, zweitens Beamte und drittens gut verdienende Angestellte.

Diesen Kampf führt ein Teil der Unternehmen mit extrem teuren Vertriebstruppen und einer marktschreierischen Discountstrategie - am Ende stets zulasten der eigenen Kundschaft.

Zwischen 12 und 15 Monatsprämien zahlten Firmen wie Axa, Central oder Arag ihren Vermittlern zeitweise für den Verkauf einer Krankenversicherungspolice. Strukturvertriebe kassierten in der Spitze sogar das 18-Fache. "Das sind Kosten, die von den Versicherten über steigende Prämien bezahlt werden müssen", sagt Peter Schramm, Versicherungsmathematiker und öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger. Inzwischen hat Berlin die gröbsten Auswüchse gestoppt - mehr als neun Monatsbeiträge Provision dürfen die Vertreter seit April nicht mehr verdienen.

Noch weitaus teurer kommen die Privatpatienten die Billigprämien zu stehen, die viele Versicherer in den vergangenen Jahren kalkulierten. Die Discountkonditionen führen dazu, dass die Rückstellungen, die für die steigenden Behandlungskosten im Alter angespart werden, deutlich zu niedrig ausfallen.

Preisschock für Versicherte mit Anfang 50

Die Folgen spüren die Versicherten häufig erst mit Anfang 50. Dann muss das Alterskapital drastisch aufgestockt werden; die Prämien schießen mit zweistelligen Raten nach oben.

Noch einmal beschleunigt wird diese Beitragsinflation durch eine genauso weitverbreitete wie aggressive Marketingstrategie: Tarife mit überwiegend älteren Versicherten werden ganz einfach für Neuzugänge geschlossen; die Einstiegsprämien sind nicht konkurrenzfähig. Und weil keine Neukunden nachrücken, verteuern sich die Beiträge weiter. Auch den Tarifen der Maltzans und des IT-Beraters Seidel fehlte der Nachwuchs.

Drei Adressen fallen besonders negativ auf: Central, Axa und Signal Iduna. Wie sich aus den Datenbanken des Hofheimer Analysehauses Morgen und Morgen ergibt, haben die drei Konzerne insgesamt rund 150 Tarife für ambulante Behandlung vom Markt genommen.

Mit jungen Leuten beginnt das Spiel anschließend von vorn: Sie werden in neu konstruierte Billigtarife gelockt, die so lange günstig bleiben, bis die Klientel älter und anfälliger für Krankheiten wird.

Kein Risikoausgleich zwischen den Generationen

Anders als bei den gesetzlichen Kassen gibt es bei den privaten Versicherungsfirmen keinerlei funktionierenden Risikoausgleich zwischen den Generationen. Die Jüngeren zahlen zu wenig, und die Älteren bleiben auf ihren teilweise exorbitanten Prämien sitzen - ohne Chance zum Ausstieg.

Denn bei einem Wechsel wären ihre Alterungsrückstellungen verloren. Diese können sie im Gegensatz zum Schadenfreiheitsrabatt in der Autoversicherung nicht zu einem neuen Anbieter mitnehmen. Die Folge: Schon nach fünf Jahren lohnt sich der Wechsel zur billigeren Konkurrenz nicht mehr - spätestens dann ist ein Privatpatient seiner Gesellschaft ausgeliefert.

"Fest steht, dass die Krankenversicherer ein nahezu idiotensicheres Geschäftsmodell haben. Es ist völlig gleich, was Vertreter und Verwaltung kosten. Und es spielt keine Rolle, ob die Prämien anfangs zu niedrig kalkuliert sind", sagt der Ex-Vorstand eines großen Krankenversicherers. "In jeder anderen Branche würden die Firmen Kunden verlieren und rote Zahlen schreiben. Ein Krankenversicherer muss nur die Prämien erhöhen, damit die Bilanz wieder stimmt."

Warum es für Privatpatienten immer etwas teurer ist

Dabei können sich die Assekuranzen ihre hausgemachten Probleme gar nicht leisten. Die üppigen Kapitalerträge, mit denen sie einst den Prämienanstieg ihrer Altkunden abgebremst haben, fallen durch die niedrigen Zinsen, die seit der Finanzkrise an den Kapitalmärkten gezahlt werden, weitgehend weg.

Hinzu kommt, dass die Beiträge in den nächsten Jahren allein wegen des medizinischen Fortschritts kräftig anziehen werden. Neue Apparatediagnostik und -therapeutik, innovative Operationsmethoden und Prothesen sowie die kostspieligen Innovationen der Arzneimittelforschung mögen für die Patienten ein Segen sein - aus Sicht der Versicherer sind sie unkontrollierbare Kostentreiber.

"Die Mehrausgaben müssen wir über höhere Prämien weitergeben", sagt Rolf Bauer (63), Chef der Continentale Krankenversicherung. Derzeit dürfen die Privaten erwartete Kostensteigerungen gar nicht in ihre Tarife einkalkulieren. "Um Beitragserhöhungen bereits ab Mitte 50 abzufedern, müssen wir einen Weg finden, einen Teil dieser Kostensteigerungen künftig schon von Beginn an in die Prämien einzurechnen. Auch wenn das bedeutet, dass die Einstiegsbeiträge sich verteuern", sagt Clemens Muth (41), Chef des Marktführers DKV.

Anders als die gesetzlichen Kassen können die privaten Gesellschaften ihre Leistungsausgaben kaum drücken. Für rabiate Rabattverhandlungen mit den Pharmafirmen ist die Marktmacht selbst der großen Versicherer zu gering. Und während die Ärzte bei Kassenpatienten nach einem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abrechnen müssen, haben sie bei den Privatversicherten weit mehr Spielraum. Die eigens für Privatversicherte erlassenen Gebührenordnungen machen es möglich.

Sowohl Pharmaindustrie als auch Ärzte und Labors nutzen die Einnahmequelle Privatpatient weidlich aus. Hier lagen die Preissteigerungen seit 1995 deutlich über denen der gesetzlichen Kassen (siehe Grafik "Nachteil Privatpatient") .

Quersubventionierung hält das Gesundheitssystem am Leben

Die PKV-Branche argumentiert, nur die Quersubventionierung durch die Privatversicherer erhalte das Gesundheitssystem am Leben, allein von den Kassensätzen könne es nicht existieren. Ulla Schmidt (62), die ehemalige SPD-Gesundheitsministerin, kontert: "Ohne gesetzliche Kassen gäbe es weder Ärzte noch Krankenhäuser, zu denen die Privatversicherer ihre Kunden schicken könnten."

So stecken die Versicherer in der Kosten-, ihre Kunden in der Beitragsfalle. "Vor allem die Angst vor steigenden Beiträgen, insbesondere im Ruhestand, führt zu Wechselbereitschaft unter heutigen Privatversicherten in das gesetzliche System", sagt BCG-Mann Becker. "Wenn der Gesetzgeber die Voraussetzungen für eine Vermeidung überproportional steigender Beiträge im Alter schaffen würde und die Versicherten bei einem Wechsel ihre kompletten Alterungsrückstellungen mitnehmen könnten, würde sich ein erheblicher Teil der Probleme in nichts auflösen."

Die Resultate wären rasch zu sehen: Gute Gesellschaften würden wachsen, die schlechten vom Markt verschwinden. Ein solcher Ansatz aber wird von der Versicherungsindustrie abgelehnt.

Einer der wenigen, die über einen Systemwechsel überhaupt nachdenken, heißt Hans Olav Herøy (49) und ist Chef des Krankenversicherungsarms der HUK Coburg. Er leitet eine Arbeitsgruppe im Verband der Privaten Krankenversicherer, die bis zum Herbst ein Modell entwerfen soll, das eine größere Beitragsstabilität garantieren kann.

Die Idee: Die Alterungsrückstellungen für junge Versicherte werden aufgestockt, sodass später der Druck auf die Prämien sinkt. Herøy wird mit seinen Gedankenspielen auf wenig Gegenliebe stoßen. Im Endeffekt laufen sie darauf hinaus, die Einstiegsprämien zu verteuern.

PKV im Überlebenskampf: Countdown für die Bürgerversicherung läuft

Gelingt es aber den Konzernen nicht, ihr Geschäftsmodell zu reformieren, dann werden sich auch konservative Politiker einer Bürgerversicherung nicht länger verschließen können. Das Parteienspektrum links der Mitte ist längst auf dieser Linie. Für die Versicherten heißt das: Es wird in jedem Fall eine Umverteilung von oben nach unten geben.

Die entscheidende Stellschraube wird die Beitragshöhe sein. Neben dem prozentualen Satz geht es um die Bemessungsgrenze (derzeit 45.900 Euro), bis zu der Löhne und Gehälter mit dem Krankenversicherungsbeitrag belastet werden. Die SPD favorisiert eine mäßige Anhebung, bei den Grünen wird eine Erhöhung auf den für die Rentenversicherung gültigen Wert diskutiert, derzeit 67.200 Euro in den alten Bundesländern.

Zusätzlich möchten die Grünen sämtliche Einkommensquellen in die Beitragsberechnung einbeziehen, also neben Gehältern auch Kapital- und Immobilienerträge. Dies hätte jedoch nicht nur eine gewaltige neue Erhebungsbürokratie zur Folge oder würde das Finanzamt zum Büttel der Krankenversicherung machen. Auch die zur Steuervereinfachung eingeführte Abgeltungsteuer auf Finanzerträge würde eine gerechte Beitragserhebung behindern.

Dass Kinder in einer Bürgerversicherung - wie heute in der GKV - beitragsfrei mitversichert werden, scheint unstrittig. Bei nicht erwerbstätigen Ehegatten sieht das anders aus. Die sollen, wenn es nach den Grünen geht, nur so lange keine Prämien zahlen, wie sie Kinder aufziehen oder ältere Angehörige pflegen.

Verfassungsrechtlich wäre eine sofortige Bürgerversicherung für alle kaum durchsetzbar. Nur Neuversicherte könnten hineingezwungen werden. Wer heute privat versichert ist, dürfte binnen eines Zeitfensters entscheiden, ob er Privatpatient bleiben oder in die Bürgerversicherung wechseln will. Ob Privatversicherte ihren bisherigen Status aufgeben, wird davon abhängen, wie teuer sie die Einheitskasse kommt und was an Behandlungen tatsächlich bezahlt wird.

Wechselwillige werden ihre Altersrückstellungen verlieren

Klar ist: Wechselwillige würden ihre Alterungsrückstellungen - soweit sie die Grundsicherung betreffen - verlieren. Das Kapital würde auf Nimmerwiedersehen im Gesundheitsfonds verschwinden, der den Risikoausgleich zwischen Kassen und Privatversicherungen künftig regeln würde. Alternativ zur Bürgerversicherung wären auch Mischformen denkbar, wie sie sowohl von privaten als auch von gesetzlichen Kassen angeregt werden. So plädiert etwa die Continentale für ein Kopfprämienmodell. Jeder Erwerbstätige würde den gleichen Beitrag (Rentner die Hälfte) zahlen. Die Prämie ergäbe sich aus den Gesamtkosten geteilt durch die Zahl der Versicherten.

Die soziale Komponente käme auf der Leistungsseite ins Spiel: Je höher das Einkommen, desto geringer der Anteil, der von der GKV erstattet würde, bis hinunter auf 20 Prozent. Der Eigenanteil müsste privat abgesichert werden.

Die Techniker Krankenkasse macht sich dafür stark, die öffentlich-rechtlich organisierten Krankenkassen in eine private Rechtsform zu überführen. Das Ziel ist, gleiche Bedingungen im Wettbewerb mit der Assekuranz zu schaffen - etwa bei Zusatzpolicen. Der scheidende Chef der zweitgrößten deutschen Krankenkasse, Norbert Klusen (64), verspricht sich davon "einen enormen Effizienzgewinn, auch bei den Privatversicherern". Die PKV habe sich über Jahre kaum verändert und sei heute "wesentlich strukturkonservativer als die gesetzlichen Kassen" - zum Nachteil der Privatversicherten.

Aus deren Not ist längst ein Geschäft geworden. Internetportale wie Widge.de oder Beitragsoptimierung24.de fahnden für Privatpatienten nach günstigeren Tarifen bei deren eigenen Versicherern. Denn innerhalb einer Gesellschaft darf gewechselt werden - ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Verlust der Alterungsrückstellungen.

Marco von Maltzan hat die Monatsprämie seiner Familie auf diese Weise um rund 1000 Euro gesenkt, Eike Seidel zahlt heute knapp 500 Euro weniger.

Mehr als eine Lösung für eine gewisse Zahl von Einzelfällen aber bietet diese Option kaum. Wenn erst die Masse ihre Wahlfreiheit nutzt, werden auch die bislang günstigen Tarife von der Prämieninflation der Altpolicen angesteckt.

Besser also wäre es, die Branche käme zur Vernunft und kalkulierte auch ihre Einsteigertarife endlich realistisch. Falls nicht, werden die Privatversicherer eben abgeschafft.

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