Gesundheitssystem Wegen hoher Kosten geschlossen

Neue hochwirksame Medikamente machen alle Sparbemühungen zunichte. Können wir uns so viel Fortschritt noch leisten?

Die ersten Schübe traten im Alter der Einschulung auf: Immer wieder brannten Ditmar Basallas Handflächen und Fußsohlen wie Feuer, ohne dass sich dafür ein Auslöser erkennen ließ. Manchmal waren die Schmerzen so schlimm, dass der Junge weder Strümpfe noch Schuhe anziehen konnte. Nach Stunden, manchmal aber erst nach Tagen, verschwand das Brennen wieder. Kein Arzt konnte sagen, was es denn war, das den kleinen Ditmar so quälte.

Im Sport war Basalla stets der Schlechteste. Schon bei der kleinsten Anstrengung machte er schlapp. Bei der Bundeswehr hielten ihn seine Vorgesetzten für einen Simulanten und brummten ihm zur Strafe Wochenenddienste auf. Später vermuteten seine Ärzte eine rätselhafte Form von Rheuma hinter den immer hartnäckigeren Schmerzschüben. Doch weder Entzündungshemmer noch Cortison-Pillen brachten Linderung.

Damit er überhaupt zur Arbeit gehen konnte, schluckte der gelernte Drucker frei verkäufliche Schmerzmittel - jeden Monat 50 bis 70 Tabletten. Im Alter von 30 Jahren wurde bei Basalla ein massiv verdickter Herzmuskel festgestellt. Immerhin ließ sich damit seine geringe körperliche Leistungsfähigkeit erklären. Beim Treppensteigen war inzwischen nach wenigen Stufen Schluss. Die Ursache hierfür blieb jedoch weiter unklar.

Erst im Jahr 2000, im Alter von 44 Jahren, bekam der Kölner die Diagnose: Morbus Fabry, ein vererbter Stoffwechseldefekt. Jeder seiner Körperzellen fehlt ein Enzym zum Abbau bestimmter Fettverbindungen. Die konzentrieren sich daher im Blut - und lagern sich ab. Erst in den ganz kleinen Gefäßen, etwa in der Haut und an den Nerven - wo sie die brennenden Schmerzen auslösen. Später auch im Herzmuskel, in den Nieren, im Gehirn. Dort drohen dann Infarkte. Die durchschnittliche Lebenserwartung eines Fabry-Kranken liegt bei 41 Jahren.

Ditmar Basalla aber hatte Glück. Als Teilnehmer einer klinischen Studie bekam er eine neue Arznei, die das fehlende Enzym ersetzt. Die Hände und Füße brannten immer seltener, die Schübe wurden schwächer. Sogar der verdickte Herzmuskel verschlankte sich allmählich wieder ein wenig. "Die Wirkung ging weit über die körperlichen Effekte hinaus", erinnert sich Basalla heute. "Ich spürte: Ich war dem Tod entronnen - und fasste neuen Lebensmut."

Die Schattenseite des Wunderlandes

Seit fünf Jahren ist das Medikament auch in Deutschland offiziell zugelassen. Ditmar Basalla bekommt alle zwei Wochen eine Injektion und ist nun nahezu beschwerdefrei. Er hat heute in etwa dieselbe Lebenserwartung wie jeder andere 50-jährige Deutsche.

Eine wahre Geschichte aus dem Wunderland der pharmazeutischen Innovationen. Doch mit einer Schattenseite: Jede Ampulle des Präparats, die Basalla - wie jeder Fabry-Kranke - fürs Überleben braucht, kostet derzeit 4781,93 Euro. Und obwohl es in Deutschland nur rund 1000 Patienten mit Morbus Fabry gibt, müssen die gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) für die Therapie der Erbkrankheit jährlich insgesamt etwa 260 Millionen Euro aufwenden.

Kein Kassenfunktionär, so bürokratisch er auch sein mag, würde bei dieser Faktenlage einen Versicherten dem sicheren Tod preisgeben, um Geld zu sparen. Zu offenkundig ist der lebensrettende Nutzen, den die superteuren Medikamente haben.

Doch das Dilemma ist unübersehbar. Landauf, landab wird über die Gesundheitsreform diskutiert, deren Ziel es ist, die rasch steigenden Gesundheitskosten tragbarer auf die Normalversicherten zu verteilen. Währenddessen kommt eine neue Generation von hochwirksamen, teuren Medikamenten auf den Markt, die die finanziellen Lasten abermals erhöhen. Mehr denn je stellen sich äußerst heikle Fragen: Wie lange werden wir uns innovative Therapien noch leisten können? Was passiert, wenn die derzeit hoch verschuldeten Kassen solch teuren Fortschritt nicht mehr zahlen können? Muss reich sein, wer geheilt werden will?

Vor allem die modernen Methoden zur Behandlung von Volkskrankheiten lassen die Kosten explodieren. Bei der Therapie von Darmkrebs in fortgeschrittenen Stadien hätten sich beispielsweise die Arzneimittelkosten in den vergangenen Jahren verhundertfacht, sagt Wolff Schmiegel, Medizinprofessor der Ruhr-Universität Bochum. Diese Tumore gehören zu den häufigsten Todesursachen in den Industrieländern. Pro Jahr erkranken in Deutschland 70.000 Menschen, 40.000 sterben daran.

"Da stimmt etwas nicht"

Noch bekommt nicht jeder Darmkrebspatient im Spätstadium die innovativen Präparate. Würden sie jedem Todgeweihten verabreicht, müssten die gesetzlichen Krankenkassen dafür pro Jahr 5,6 Milliarden Euro ausgeben. Der Kassenbeitrag stiege in der Folge schlagartig um gut 5 Prozentpunkte - eine kaum tragbare Belastung für Versicherte und Arbeitgeber.

Vielleicht ein extremes Beispiel. Aber allein für Krebserkrankungen erwartet Tumorspezialist Schmiegel vier bis fünf "echte Arznei-Innovationen" jährlich. Hinzu kommen vergleichbare Fortschritte bei der Behandlung von Herz-Kreislauf-Leiden, Rheuma, multipler Sklerose, Morbus Parkinson und so weiter.

Zwar wurden in den vergangenen Jahren in Deutschland immer weniger Verordnungen zulasten der GKV ausgestellt - eine Folge der zahlreichen Gesundheitsreformen. Dennoch stiegen die Arzneimittelausgaben der GKV in den letzten zehn Jahren um gut 50 Prozent - auf derzeit 25,4 Milliarden Euro. Und die neuen Medikamente haben das Potenzial, diesen Trend stark zu beschleunigen.

"Wir geben mehr für Arzneimittel aus als für Arzthonorare", sagt Klaus Theo Schröder, Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium. "Da stimmt etwas nicht."

Die Pharmaindustrie sieht sich indes keineswegs als Preistreiber. Die aktuelle Welle von neuartigen Medikamenten - eine Folge vor allem der Biotechrevolution der vergangenen Jahre - verursache einfach höhere Kosten. Die Herstellung der neuen "Biologicals" sei besonders teuer: Empfindliche Bakterien- oder Pilzkulturen müssten in sterilen Fermentern kultiviert werden. Der Wirkstoff müsse hinterher aufwendig abfiltriert und gereinigt werden.

Hinzu kommen die hohen Aufwendungen für Forschung und Entwicklung (F&E): Die Entwicklung eines neuen Medikaments dauere bis zu zwölf Jahre und koste durchschnittlich 800 Millionen Dollar, behaupten die Pharmaforscher.

Seit gut einem Jahr muss sich die Pharmaindustrie in Deutschland mit einer neuen Instanz auseinandersetzen: Das Kölner Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (Iqwig) untersucht, welcher Nutzen sich für neue Therapien nachweisen lässt. Das von den Krankenkassen bezahlte Institut sorgte im Sommer für Schlagzeilen, als es eine innovative Diabetesarznei nicht zur Verschreibung empfahl. Sie bringe keinen zusätzlichen Nutzen, aber höhere Kosten.

Deutschland vor Paradigmenwechsel

Wenn neue, teurere Arzneien nicht mehr leisten als traditionelle Konkurrenzprodukte, ist die Entscheidung aus sozialpolitischer Sicht einfach - im Zweifel für die sparsamere Variante. Was aber, wenn die neuen Medikamente den Kranken ganz neue Lebenschancen eröffnen?

Die Antwort des Iqwig-Chefs Peter Sawicki auf diese schwierige Frage lautet: Zunächst muss man nüchtern beziffern, wie viel zusätzlichen Nutzen ein neues Medikament hat. Erst dann kann man entscheiden. Und allein dieser Ansatz bedeutet für Deutschland einen Paradigmenwechsel: Das Iqwig urteilt nach den Regeln der "evidenzbasierten Medizin". Die entscheidet nach der wissenschaftlich dokumentierten Faktenlage - und macht Schluss mit der jahrhundertealten "Erfahrungsmedizin". Die rechtfertigte unter dem Schlagwort der Therapiefreiheit auch so absurde Behandlungsansätze wie etwa "Kuren" mit "Frischzellen" aus Schafföten - und ihre Vertreter durften von den Kassen verlangen, dafür zu bezahlen.

In vielen anderen westlichen Ländern sind Bewertungen nach den Regeln der evidenzbasierten Medizin längst Standard. Aber hilft das Verfahren tatsächlich, die innovationsgetriebene Kostenexplosion einzudämmen?

Wie schwierig Entscheidungen sind, die sich streng an nüchterne Kosten-Nutzen-Rechnungen halten, zeigt ein aktuelles Beispiel aus Großbritannien. Dort berät das unabhängige Nice (National Institute for Health and Clinical Excellence) unter anderem das staatliche Gesundheitswesen NHS. Im Sommer machten die Forscher international auf sich aufmerksam, als sie urteilten, die neuen Darmkrebsmittel Erbitux und Avastin hätten zu wenig Nutzen, um die Therapiekosten von bis zu 26.000 Euro je Patient und Jahr zu rechtfertigen.

Eine Behandlung mit den innovativen Mitteln, so rechnete das Nice vor, verlängere das Leben eines Patienten im Vergleich zu den herkömmlichen Chemotherapien nur um 1,7 (Erbitux) oder 4,7 Monate (Avastin). Angesichts der Kosten sei das zu wenig, so die Forscher. Ohne teure Zusatzversicherung oder private Zuzahlungen bekommt seither kein Brite mehr Erbitux oder Avastin, ganz egal, wie krank er auch sein mag.

Das NHS hat sich ein klares Limit gesetzt für Gesundheitsleistungen. Bis zu 44.000 Euro pro statistisch gewonnenes Lebensjahr gibt es aus. Darüber hinaus ist Schluss. In anderen Ländern liegen die Schwellen noch niedriger: bei 25.000 Euro in Australien, in Neuseeland bei nur 10.500 Euro. Für die Berechnungen zählen auch Einschränkungen der Lebensqualität. Starke Nebenwirkungen von Medikamenten oder längere Krankenhausaufenthalte reduzieren nach Ansicht der Behörden den Wert jenes Lebens, das durch den Einsatz der Präparate verlängert wird.

Ob sich solch rigide Vorgaben hierzulande politisch durchsetzen lassen, um die Kosten im Griff zu behalten? Höchst zweifelhaft. Iqwig-Chef Sawicki will sich keinesfalls auf solche Grenzwerte einlassen.

Abschied von der Kostendämpfung

Grenzwerte für die Therapiekosten seien in Deutschland "tabu, schon aus verfassungsrechtlichen Gründen", sagt Ulrich Dietz, Referatsleiter Arzneimittelversorgung beim Bundesministerium für Gesundheit. Dennoch will die Bundesregierung künftig per Gesetz Kosten-Nutzen-Bewertungen vom Iqwig verlangen anstelle der bislang praktizierten Urteile rein nach Nutzen.

Die Folge könnte sein, dass etliche Medikamente aus dem Leistungskatalog der GKV herausfallen, zumindest so lange, bis ihr Nutzen nach den langwierigen Verfahren der evidenzbasierten Medizin in korrekte Relation zu ihren Kosten gesetzt werden kann. In aller Regel dauert es viele Jahre, bis etwa die statistisch erwartbare Lebensverlängerung durch die Gabe eines Krebsmedikaments exakt berechnet ist. Das schnelle Teilhaben am medizinischen Fortschritt müssten in diesen Fällen private Zusatzversicherungen sichern.

Das sieht auch Eckhard Nagel so. Der Direktor des Instituts für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften an der Universität Bayreuth sagt klipp und klar: "Man muss mehr Geld aufwenden, wenn man auch weiterhin therapeutische Innovationen will."

Doch was ist mit jenen Bürgern, die sich eine solche Zusatzversicherung nicht leisten können? "Hier ist der Staat gefragt", sagt Nagel, der sich generell für ein steuerfinanziertes Gesundheitswesen stark macht.

Tumorspezialist Wolff Schmiegel hat ein weiteres Argument, warum die innovativen Medikamente die Ausgaben im Gesundheitswesen steigern: "Sie machen Krebs vom unheimlichen Killer zu einer chronischen Krankheit", sagt Schmiegel. "Und chronische Krankheiten müssen lebenslang behandelt werden." Jährlich erkranken über 420.000 Menschen in Deutschland an bösartigen Geschwulsten.

Mit anderen Worten: Die Kostenexplosion durch die neuen, teuren Medikamente wird kaum gebremst die Bürger belasten - als Steuer- oder als Beitragszahler an die Kassen. Alle bisherigen Kalkulationen wären Makulatur. "Von der Idee einer effektiven Kostendämpfung im Gesundheitswesen sollten wir uns verabschieden", sagt Nagel kühl.

Wer die GKV-Ausgaben begrenzen will, dem bleibt nichts anderes übrig, als Leistungen aus dem Kassenkatalog zu streichen.

Der Morbus-Fabry-Patient Ditmar Basalla, so sieht es aus, wird auch künftig ein halbwegs normales Leben führen können. Viele Kranke mit weniger gravierenden Leiden hingegen müssen mit dem bekannten Muster leben: immer weniger Leistungen, immer mehr zahlen.