Essay Innovation braucht Legitimität
Die Branche der Schönheitschirurgie erlebte in den vergangenen Jahrzehnten einen wahren Boom. Über elf Millionen Menschen haben sich allein 2008 in den USA einer Schönheitsoperation unterzogen und mehr als elf Milliarden Dollar dafür ausgegeben. In Deutschland legen sich jedes Jahr mehr als 800 000 Menschen unters Messer. Die Hälfte aller jungen Südkoreanerinnen lässt sich westliche Augenlider schneidern, und in Brasilien übernimmt der Staat die Kosten für Schönheitsoperationen.
Was viele nicht wissen: Die grundlegenden Techniken dieses heute so selbstverständlich erfolgreichen Marktes der kosmetischen Chirurgie sind Jahrzehnte, teilweise sogar Jahrhunderte alt. Das Bedürfnis nach Schönheit ist vermutlich so alt wie die Menschheit. Würden ökonomische Theorien zutreffen, die Märkte schlicht als ein Zusammentreffen von Angebot und Nachfrage sehen, hätte sich die Branche für kosmetische Chirurgie schon viel früher erfolgreich entwickeln müssen. Doch das war nicht der Fall. An ihrem Beispiel lässt sich unserer Ansicht nach sehr gut zeigen, warum manche eigentlich vielversprechende Innovation keinen Erfolg hat - oder mitunter erst nach Jahrzehnten.
Wissenschaftler verschiedenster Disziplinen haben die Branche der ästhetischen Chirurgie untersucht, allerdings noch nicht aus einer Managementperspektive. Wir haben daher die existierende Literatur neu ausgewertet (siehe Servicekasten Seite 99) und sind auf einen zentralen Faktor für die erfolgreiche Entwicklung neuer Märkte gestoßen: Legitimität.
In den soziologischen Theorien, die wir bei unserer Analyse angewendet haben (insbesondere die neoinstitutionalistische Theorie), stellt dieser Begriff entgegen dem Alltagsgebrauch keine moralische Kategorie dar. Legitimität in diesem Sinne bedeutet, dass sich in einem bestimmten Markt oder gesellschaftlichen Feld erst gewisse Normen, Werte und Institutionen entwickeln müssen, damit ein bestimmtes Produkt oder eine Managementpraktik als legitim (das heißt: normal, angemessen oder erstrebenswert) betrachtet wird. Und bei den Institutionen ist weniger die Organisation als soziale Struktur entscheidend als vielmehr deren Idee. Bargeld etwa ist eine erfolgreiche Institution, weil alle an den Wert von bedrucktem Papier glauben.
Im Falle der kosmetischen Chirurgie dauerte es Jahrhunderte, um die nötige Legitimität zu erzielen; sowohl auf der Seite der Anbieter als auch der Nachfrager waren erhebliche Veränderungen in Bezug auf Normen und Institutionen nötig, bevor die lange Zeit verpönten kosmetischen Operationen ein derartiger Erfolg werden konnten.
Die Erkenntnisse unserer Untersuchung lassen sich unserer Ansicht nach nicht nur auf Branchen übertragen, die ähnlich umstrittene Produkte beziehungsweise Services wie die Schönheitschirurgie anbieten. Vielmehr ist gerade heute jedes neue Produkt in hohem Maße auf Legitimität angewiesen; was passiert, wenn sie fehlt, zeigen die Proteste, die Firmen wie Facebook oder Google entgegenschlagen. Und auch die Hersteller ganz alltäglicher Produkte handeln heute oftmals mehr mit Normen und Werten als "nur" mit physischen Waren, wie das Beispiel der Barbie-Puppe zeigt. In jüngster Zeit gab es heftige Diskussionen darüber, welches Schönheitsideal sie vermittelt.
Im Folgenden diskutieren wir zuerst, welche Normen und Institutionen sich auf der Konsumentenseite entwickeln mussten, bis es Verbrauchern legitim und wünschenswert erschien, den Körper durch kosmetische Operationen zu verändern. Dann beschreiben wir, wie sich die Operationstechniken entwickelten und wie verschiedene Akteure die nötigen Normen und Institutionen schufen, um die Nachfrage anzukurbeln.
Grundbedürfnis Schönheit
Schönheit ist, wie Wissenschaftler zeigen konnten, sowohl ein kulturelles als auch ein soziales Konstrukt, das sich kontinuierlich verändert. So hatten die Griechen ein anderes Schönheitsideal als wir. Manchmal waren große Busen modern, mal sollte wie in den 20er Jahren die weibliche Brust möglichst flach sein.
Der Wunsch, den jeweils herrschenden Vorstellungen von Schönheit zu entsprechen, existiert so lange wie die Menschheit. Schönheitsideale sind sehr eng mit religiösen Überzeugungen verbunden. So steht etwa in der Bibel, dass kein Mann Priester werden dürfe, der ein "Schandmal" trug. Die antiken Lehren der Physiognomie sahen Schönheit als Indikator für Charakter oder Intelligenz. Schönheit war außerdem schon immer ein Statussymbol, etwa bei den alten Ägyptern.
Wir wissen aus zahlreichen historischen Quellen auch, dass Menschen nicht selten bereit sind, gewaltige Risiken und sogar unvorstellbare Schmerzen auf sich zu nehmen, um den jeweils herrschenden Schönheitsidealen zu entsprechen. Die alten Ägypter trugen giftige Substanzen auf ihre Haut auf, die Chinesen banden ihren Frauen die Füße, damit diese klein blieben, und bei vielen Volksstämmen gilt es auch heute noch (oder wieder) als schön, sich Ohren, Lippen oder sonstige Körperteile zu durchbohren oder Bilder auf die Haut zu tätowieren.
Es ist insofern kaum verwunderlich, dass findige Menschen sehr früh damit begannen, an operativen Techniken zur Verschönerung zu arbeiten.
Technik entwickeln
Die Schönheitschirurgie ist die vergleichsweise junge Schwester der viel älteren Medizin. Auch wenn es in der Schönheitschirurgie einige spezielle Techniken gibt, sind die Voraussetzungen im Wesentlichen dieselben wie die der sogenannten rekonstruktiven Medizin, die der Wiederherstellung körperlicher Funktionen dient. Deren Wurzeln reichen weit zurück. In ersten Quellen auf Papyrus berichtet ein unbekannter Autor von einer Nasenoperation. Im alten Indien waren wiederherstellende Operationen allgemein akzeptiert. Berichte aus dem ersten Jahrhundert zeigen, dass Römer einfache plastische Operationen durchführen, etwa Ohren rekonstruieren oder Augenlider korrigieren konnten. Ausgefeilte Operationen von Vorderkopf, Nase, Ohren und Wangen führte der griechische Arzt Antyllus im dritten Jahrhundert nach Christus durch.
Im 16. Jahrhundert wurden in Europa bereits Hautlappen für plastische Operationen verwendet. Doch die Kirche hatte große Bedenken gegen diese Praktik und verbot sie schließlich. Zerstörte Riechorgane waren generell ein häufig auftretendes Problem während der Renaissance, in der das Abschneiden der Nase eine oft verhängte Strafe für Ehebruch und das Austragen von Duellen und die Krankheit Syphilis weit verbreitet waren. Gaspare Tagliacozzi of Bologna (1545 - 1599), der als Pionier der plastischen Chirurgie in Europa gilt, beschrieb, wie er in sechs Operationen aus einem undefinierbaren Fleischhaufen etwas schuf, das einer Nase ähnlich war. Puritaner wetterten jedoch heftig gegen chirurgische Praktiken, die den "Makel der Sünde" beseitigten.
Bis zum frühen 19. Jahrhundert wurden weitere rekonstruktive Methoden entwickelt, etwa Hauttransplantationen. Doch erst im späten 19. Jahrhundert, als es möglich wurde, Infektionen durch antiseptisches Verbinden und Antibiotika vorzubeugen, wurden Operationen üblicher. Entscheidend waren dafür aber nicht nur medizinische Innovationen, sondern auch andere Neuerungen wie etwa Edisons Beleuchtungssysteme Ende des 19. Jahrhunderts, die es ermöglichten, bei ordentlichem Licht zu operieren.
Innovationen in der Anästhesie waren entscheidend für die Entwicklung der Operationsmethoden im Allgemeinen, im Besonderen aber für die Verbreitung der ästhetischen Chirurgie. Zwar betäubte schon Asklepios 1200 vor Christus in Griechenland den Schmerz bei chirurgischen Eingriffen mit einem Trunk, auch Alkohol und Drogen wurden häufig eingesetzt. Operationen blieben aber sowohl für den Patienten als auch für den Arzt eine extreme Belastung. Die erste erfolgreiche Operation unter Betäubung durch Lachgas fand erst am 16. Oktober 1846 statt. Operationen nicht nur aus rein medizinischer Notwendigkeit durchzuführen wurde ab diesem Zeitpunkt zumindest prinzipiell möglich.
Der deutsche Chirurg Johann Friedrich Dieffenbach (1792 - 1847) gilt allgemein als der Begründer der modernen Schönheitschirurgie. Denn er führte 1832 die erste "professionelle" Nasenrekonstruktion zu rein kosmetischen Zwecken durch. In der Folge experimentierte eine kleine Zahl von Medizinern unabhängig voneinander mit neuen Methoden der rekonstruktiven Medizin. Auf deren teilweise bemerkenswerten Fortschritt wurde aber kaum jemand aufmerksam. Dies änderte sich schlagartig mit dem Ersten Weltkrieg. Die "modernen" Kriege hinterließen eine große Zahl von Opfern mit verstümmelten Gesichtern. Ihr Leben schien damit zerstört, eine berufliche Tätigkeit unmöglich. Einige der besten medizinischen Talente wollten den Soldaten helfen und verbesserten die Operationsmethoden grundlegend; spätere Entwicklungen bauten letztlich auf diesem Wissen auf.
Die im Anschluss schlagartig erhöhte Akzeptanz der plastischen Chirurgie in der Öffentlichkeit bescherte dieser auch im zivilen Bereich einen bescheidenen Aufschwung. Nachdem sich die Operateure zunächst vor allem auf das Gesicht konzentriert hatten, entwickelten sie später Methoden für den ganzen Körper. Fettentfernung kam in den 60er Jahren auf, gefolgt von Brust- und Gesäßaufpolsterungen. Daneben experimentierten Mediziner auch mit verschiedenen organischen und anorganischen Materialien. Manchmal waren sie erfolgreich, manchmal endeten ihre Bemühungen in Katastrophen, wie etwa beim Paraffin-Skandal. Robert Gersury hatte 1903 erstmals Gesichter mit Vaseline aufgespritzt, das die unangenehme Eigenschaft hatte, im Körper zu wandern und sich an unerwünschter Stelle festzusetzen.
Vor dem Ende des Ersten Weltkriegs wurden die meisten Fortschritte noch in Europa gemacht. Danach übernahmen die USA eine Vorreiterrolle. Als die Nachfrage langsam wuchs, entwickelten die Ärzte Routinen, um die Risiken einzudämmen. Während der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde die ästhetische Chirurgie zudem mehr und mehr reguliert.
Zwar finden sich bis heute immer wieder Berichte über Skandale in der Presse. (So führen etwa seit 1992 Hunderttausende Frauen Schadensersatzklagen gegen die Hersteller von Silikonimplantaten.) Rein technisch betrachtet, kann die ästhetische Chirurgie bereits seit einigen Jahrzehnten als weitgehend ausgereift gelten. Doch es sollte noch lange dauern, bis die Branche boomte.
Legitimität schaffen
Die treibenden Akteure der ästhetischen Chirurgie mussten drei Hürden überwinden: 1. Es musste akzeptabel werden, Schmerzen bei Eingriffen zu rein ästhetischen Zwecken zu unterdrücken. 2. Der öffentliche Gebrauch von kosmetischen Mitteln musste generell akzeptiert und das operative Verändern der körperlichen Erscheinung als soziale Errungenschaft betrachtet werden. 3. Die kosmetische Chirurgie benötigte wissenschaftliche Legitimität. Diese drei Hürden zu überwinden war weitaus schwieriger, als es zunächst den Anschein hatte.
1. Die Legitimität der Schmerzunterdrückung
Noch bis zum späten 19. Jahrhundert wurden Operationen meist bei vollem Bewusstsein durchgeführt, und die Patienten wurden notfalls fixiert oder festgehalten. Weil jede Operation mit großen Risiken verbunden war - die Hälfte der Patienten verlor ihr Leben aufgrund von Infektionen -, wurden sie nur durchgeführt, wenn sonst keine Überlebensmöglichkeit bestand. Dennoch begrüßten längst nicht alle die neuen Möglichkeiten zur Narkotisierung. Es dauerte sehr lange, bis sie sich wirklich durchsetzen sollten. Ein großes Hindernis waren religiöse Überzeugungen.
Über Jahrhunderte hatten Christen geglaubt, dass Schmerz ein Weg zum Erreichen von Heiligkeit und Erlösung war - vor allem aber eine Art göttliche Justiz als Strafe für begangene Sünden. Diese Einstellung veränderte sich in Westeuropa und Nordamerika erst ab 1750 langsam, als Demokratie und Humanismus sowie eine Orientierung an individuellen Werten sich allmählich verbreiteten. Noch heute halten viele Ärzte das Aushalten von Schmerzen für ein Zeichen von Männlichkeit und starkem Charakter. Und viel länger sollte es dauern, bis sich die Vorstellung durchsetzte, dass Mediziner Schmerzen bei Operationen zu rein kosmetischen Zwecken unterdrücken dürfen. Die teilweise schon recht früh entwickelten innovativen Methoden für Schönheitsoperationen konnten sich daher nicht durchsetzen.
2. Die Legitimität von Kosmetik und operativer Veränderung
Die Akzeptanz der Kosmetik war eine wichtige Vorstufe für die heute weitverbreitete Einstellung, dass es legitim ist, den Körper mit chirurgischen Mitteln umzuformen. Make-up war zwar schon seit der Antike bekannt, aber meist nur den adeligen Kreisen vorbehalten und ansonsten eher verpönt, besonders im Viktorianischen Zeitalter (1830 - 1890). Durften Männer noch zu Beginn dieser Ära Haaröl und Parfüms, Frauen dezente Make-up-Produkte und Haarschmuck benutzen, waren schließlich sowohl Männern als auch Frauen kosmetische Produkte strengstens verboten. Selbst zubereitete Mittelchen, die nach dem Auftragen nicht sichtbar sein durften, blieben freilich ein sorgsam gehüteter Schatz.
Gegen Ende des 19. Jahrhunderts begann es für Frauen wieder schick zu werden, intensive Farben und Mascara aufzutragen, Schminke wurde immer mehr zum gängigen Ausdruck von Erfolg und Selbstverwirklichung. In den 40er Jahren des 20. Jahrhunderts boomte der Kosmetiksektor, den Unternehmerinnen wie Elisabeth Arden and Helena Rubinstein prägten. Frauen dominierten auch auf der Nachfrageseite. Für Männer blieb Kosmetik dagegen zunächst weiterhin tabu. Gründe für die Veränderung im Hinblick auf die Nachfrage waren etwa der Beginn der Massenproduktion, demografische Trends, die Verstädterung und die Frauenbewegung.
Auch das aufkommende Filmgeschäft und modernes Marketing schufen die Grundlage der amerikanischen Konsumkultur. Die US-Historikerin Elisabeth Haiken zeigt die Veränderung der gesellschaftlichen Wahrnehmung am Beispiel zweier Schauspielerinnen. Als sich Fanny Brice in den 20er Jahren die Nase korrigieren ließ, fragten die Amerikaner noch, warum sie dies tat, während sie sich später vier Jahrzehnte lang fragten, warum Barbra Streisand dies eben nicht tat. Der Boom der Schönheitswettbewerbe lockte Chirurgen an, die glaubten, Frauen würden viel Geld in die Verbesserung ihres Aussehens investieren. Der wachsende Wohlstand machte ihre Methoden der Mittelschicht zugänglich.
3. Die Legitimität kosmetischer Chirurgie
Der Erste Weltkrieg war kurzfristig ein Wendepunkt für die wissenschaftliche Akzeptanz der Schönheitschirurgie. Selbst traditionelle Mediziner gaben zu, dass die sensationelle Reparatur entstellter Soldatengesichter "beinahe ein Wunder war". Dennoch fehlte es der kosmetischen Chirurgie weiterhin an wissenschaftlicher Legitimation, da sie kein medizinisch anerkanntes Leiden heilte und angesehene Ärzte ihr offiziell noch den Rücken zuwandten. Eine passende medizinische Begründung wurde schließlich in der sehr populären Theorie des Minderwertigkeitskomplexes des Wiener Psychologen Alfred Adler gefunden. Sie ermöglichte es, eine wesentlich größere Zielgruppe anzusprechen. Was bis dahin nur kleine Brüste, große Nasen und Falten gewesen waren, wurde nun zu einem medizinischen Problem, das beseitigt werden musste.
In den 80er Jahren kamen noch wissenschaftliche Untersuchungen hinzu, die die Bedeutung von Schönheit für den beruflichen Erfolg nachzuweisen versuchten. Dadurch gerieten sogar Kinder ins Visier der Schönheitschirurgen. Das Anlegen von Ohren etwa - das später zur Standardoperation werden sollte - war bis dahin eine von der offiziellen Medizin geächtete Praktik gewesen. Der deutsche Chirurg Jacques Joseph verkleinerte 1896 erstmals erfolgreich die Ohren eines Jungen, der wegen seiner Segelohren nicht mehr zur Schule gehen wollte. Als er der Berliner Medizinischen Vereinigung darüber berichtete, verlor er seine Anstellung in einem Krankenhaus. Die Eigentümer der Klinik befürchteten, dass Joseph ihren Ruf durch seine "verrückte" Prozedur beschädigen würde.
Die medizinische Profession verweigerte der kosmetischen Chirurgie wohl auch deshalb die Anerkennung, weil sie selbst noch nicht sehr alt war und lange um ihre Reputation gekämpft hatte. Noch im 19. Jahrhundert durfte sich jedermann als Doktor bezeichnen. Gegen Ende desselben Jahrhunderts begann die Branche ihre Reputation durch Gründung von Standesvereinigungen und eine Zertifizierung der wissenschaftlichen Ausbildung zu sichern. Doch die klare Abgrenzung zu - vermeintlichen und echten - Scharlatanen blieb lange Zeit ein Problem. Solange die Medizin die Überlegenheit ihrer Heilmethoden nicht empirisch belegen konnte, betonte sie ihre technische Überlegenheit und versuchte, sich durch das Konzept der moralischen Verantwortung von Quacksalbern abzugrenzen, unter anderem mit dem Hippokratischen Eid, der seit 1804 bei akademischen Abschlussfeiern verlesen wird.
Das Aufkommen der ästhetischen Chirurgie war damit für die medizinische Profession ein Problem, weil sie deren ethische Werte in einem erheblichen Maß verletzte. Zwar führten auch einige respektierte Mediziner diskret Schönheitsoperationen durch, doch die meisten Operationen tätigten sogenannte "Doktoren der Eitelkeit" - also Scharlatane. Um sich von negativen Assoziationen zu befreien, gründeten auch die kosmetischen Chirurgen bald wissenschaftliche Vereinigungen, die erste im Jahr 1921. Diese Organisationen unterhielten Journale, vergaben Lizenzen und regelten die Ausbildung ihrer Mitglieder.
In den 30er und 40er Jahren wuchs der Stand der Schönheitschirurgen langsam, aber beständig. Die American Society of Plastic Surgeons, die zunächst nur aus einer Handvoll Operateuren bestand, zählte 1949 schon 159 Mitglieder. Noch Anfang der 70er Jahre beteiligte sich die amerikanische Standesorganisation der Mediziner an einer Kampagne gegen Schönheitschirurgen, die zu ihrer Assoziation gehörten. Doch deren Siegeszug war nicht mehr aufzuhalten. Brustoperationen waren immer mehr zum Standard geworden.
Und selbst die konservativsten Operateure beschränkten sich nun nicht mehr allein auf rekonstruktive Chirurgie. Nach dem Zweiten Weltkrieg stieg die Nachfrage kurzfristig so stark an, dass die Branche nicht in der Lage war, den Bedarf zu decken. Danach ging sie allerdings aufgrund verschiedener Faktoren wie etwa Geburtenrückgang, verbesserte Behandlungsmethoden bei Brandwunden und die Einführung von Sicherheitsgurten in Autos für einige Zeit wieder stark zurück.
Erst Anfang der 80er Jahre begann schließlich der umfassende Boom der ästhetischen Chirurgie dank einer neuen, stark visuell orientierten Konsumkultur, in der ein schöner Körper als Ausdruck von Erfolg gilt. 1984 ließen sich schon 500 000 Menschen in den USA operieren, eine Steigerung um fast 100 Prozent verglichen mit dem Jahr 1981.
Da die Furcht vor den Risiken einer Operation einer der letzten Gründe ist, die aus Kundensicht gegen einen Eingriff spricht, versucht die Branche nun, sich zu depathologisieren, um die für ihr Wachstum nötige Legitimation zu erhalten (während ihr Erfolg wie beschrieben ursprünglich einmal darauf beruht hatte, mangelnde Schönheit zu pathologisieren).
Im 21. Jahrhundert benötigt die Schönheitschirurgie keine medizinische Begründung mehr. So änderten sich die Codes zur Medizinischen Ethik der American Medical Association mit der Zeit. In den Versionen vor 1957 findet sich noch die Bemerkung, dass vor allem die Behandlung von Krankheiten im Vordergrund stünde. In späteren Fassungen werden das Wort Krankheit und damit verwandte Begriffe nicht mehr erwähnt. Auf den Web-Seiten der beiden bekanntesten Assoziationen für ästhetische Chirurgie finden wir zwar Beschreibungen der Verfahren, neue Trends und Statistiken, auch Bereiche, in denen es um Patientensicherheit geht, und zahlreiche Beteuerungen, wie sicher die Operationen seien, wenn sie von einem zertifizierten Mitglied durchgeführt würden. Aber nirgends werden die Risiken konkret benannt. Mit Ausnahme der Brustoperationen werden meist nur die Gefahren der Narkose geschildert.
Frauenmagazine gehörten ab den 60er Jahren zu den bevorzugten Publikationskanälen für die Verbände der Schönheitschirurgen. Sorgfältige Public Relations schien nun besonders gut geeignet zu sein, Vertrauen in die kosmetische Chirurgie aufzubauen. Eine besondere Rolle spielten dabei Fernsehsendungen, die Menschen mit tragischen Lebensgeschichten bei ihren Schönheitsoperationen begleiteten. Statt kosmetische Chirurgie als medizinisches Bedürfnis zu verkaufen, wurde sie nun anders vermarktet: als Luxus, den sich ein Konsument gönnte, die Erfüllung eines Traums, etwas, auf das jeder Mensch ein Anrecht hat. Das neue Zauberwort lautet heute nicht zufällig "Enhancement" - Verbesserung des Körpers.
Fazit
Wir wollten am Beispiel der kosmetischen Chirurgie zeigen, dass die Entstehung eines Marktes weitaus mehr erfordert als nur ein glückliches Aufeinandertreffen von Angebot und Nachfrage. Wir wollen aus dem Beispiel aber keine allgemeine Handlungsanweisung ableiten, denn die Frage, wie lange es dauert, um Legitimität zu erzeugen und zu erhalten oder welche Institutionen dafür notwendig sind, dürfte in verschiedenen Branchen und für verschiedene Produkte und Leistungen unterschiedlich sein.
Sicher mag es eine frustrierende Erkenntnis sein, dass es so lange dauern kann und vielfach Zufälle nötig sind, um eine Innovation zum Erfolg zu führen. Doch eine unrealistische Einschätzung von Marktchancen dürfte für Manager und Investoren letztlich noch viel unbefriedigender sein - ganz zu schweigen von möglichen Imageschäden durch mangelnde Legitimiät.
RALUCA KEREKES
ist wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl von Professor Peter Walgenbach.
PETER WALGENBACH
ist Professor für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Organisation, Führung und Human Resource Management an der Friedrich Schiller Universität Jena.
© 2010 Harvard Business Manager
Produktnummer 201008094, siehe Seite 104
