Gesundheitsdebatte Raffelhüschen will doppelte Praxisgebühr

Die Zusatzbeiträge der Krankenkassen sind der erste Schritt zum Systemwechsel. So schnell aber wird sich die vom Einkommen unabhängige Kopfpauschale nicht durchsetzen lassen. Um so mehr steigt der Druck, die Gesundheitskosten zu senken. Sozialökonom Bernd Raffelhüschen sagt, warum eine Praxisgebühr von 25 Euro je Arztbesuch dabei helfen könnte.

Hamburg - Die Aufregung über die ersten Zusatzbeiträge gesetzlicher Krankenkassen ist groß. Und so schnell wird sie vermutlich nicht weichen. Denn der durch Banken- und Wirtschaftskrise rekordverschuldete deutsche Staat will und kann zur Finanzierung des Gesundheitssystems nicht noch mehr beitragen. Bundesfinanzminister Wolfgang Schäuble (CDU) hat unlängst angekündigt, dass der diesjährige Extrazuschuss für die Kassen von knapp vier Milliarden Euro im kommenden Jahr entfallen wird. Für Beobachter ist damit ein weiterer Anstieg der Gesundheitskosten vorgezeichnet, und er dürfte schon bald alle 51 Millionen gesetzlich Versicherten treffen.

"Das liegt in der Logik des Systems begründet und war von Anfang an so gewollt", sagt der Freiburger Finanzwissenschaftler und Sozialökonom Bernd Raffelhüschen im Gespräch mit manager magazin. Manche Kassen wirtschafteten vielleicht etwas sparsamer als die Wettbewerber oder wiesen zugleich noch eine kostengünstigere Zusammensetzung ihrer Mitgliederstruktur auf. "Auf lange Sicht aber werden alle Kassen Zusatzbeiträge erheben", ist Raffelhüschen überzeugt. Jene, die am besten wirtschafteten, kämen halt nur etwas später mit den Zusatzpauschalen heraus.

Ähnlich wie SPD-Gesundheitsökonom Karl Lauterbach geht Raffelhüschen davon aus, dass es bei den acht Euro Zusatzbeitrag, wie ihn jetzt die DAK als erste große Krankenkasse von ihren Mitgliedern einfordert, nicht bleiben wird. "Der Zusatzbeitrag wird langfristig steigen. Und da man die Kassen mit den Bedürftigkeitsprüfungen nicht überfrachten kann, wird man auch den pauschalen Betrag von acht Euro nach oben anpassen müssen", sagt Raffelhüschen. Wie hoch, darüber wagt der Experte allerdings keine Prognose.

Der erste Schritt zum Systemwechsel ist getan

Kommt eine Krankenkasse mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, kann sie von ihren Versicherten einen zusätzlichen Beitrag einfordern. Die Beitragshöhe legt der Versicherer selbst fest. Übersteigt er acht Euro, muss die Kasse das Einkommen ihrer Mitglieder überprüfen. Diesen zusätzlichen Verwaltungsaufwand dürften viele Kassen vorerst scheuen.

Der Gesetzgeber hat eine Höchstgrenze für den Zusatzbeitrag festgesetzt. Sie liegt bei einem Prozent des beitragspflichtigen Monatseinkommen, was derzeit maximal 37,50 Euro entspricht. In der Vergangenheit hatte Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) Forderungen aus der CDU nach einer Anhebung der Höchstgrenze immer wieder abgelehnt. Es sei falsch, die Zusatzbeiträge ohne Sozialausgleich zu erhöhen, sagte der Minister und versicherte, die Einprozentklausel werde Bestand haben.

Klar ist, die jetzt erhobenen Zusatzbeiträge bei gleichzeitigem Einfrieren des Arbeitgeberanteils zur gesetzlichen Krankenversicherung sind der erste Schritt zu einem Systemwechsel. Wenn man so will sind sie die "kleine" Kopfpauschale auf dem Weg zur einkommensunabhängigen Pauschale, wie sie die CDU favorisiert.

Auch wenn die SPD-Genossen jetzt wettern, sie haben diesen Weg mit geebnet. Um so mehr irritiert mitunter, wie eindringlich Sozialdemokraten die einkommensabhängige Finanzierung des Gesundheitssystems unter paritätischer Beteiligung der Arbeitgeber verteidigen.

"Der Lohnbezug der Beiträge ist einfach falsch"

Im Gegensatz zu Lauterbach glaubt Raffelhüschen, dass CDU und FDP den richtigen Weg eingeschlagen haben. Die Regierungsparteien wollen die Gesundheitskosten durch eine Pauschale vom Einkommen abkoppeln und soziale Härtefälle mit Steuermitteln abfedern.

"Die Abgabenströme der gesetzlichen Krankenversicherung lohnbezogen zu organisieren, ist statistisch gesehen Unfug. Wir wissen, dass eine Lohnerhöhung nicht krank macht. Deswegen ist die Lohnbezogenheit der Beiträge einfach falsch", sagt der Freiburger Finanzwissenschaftler. "Wir sollten uns für eine andere Finanzierung, eben die der Pauschale entscheiden. Dass wir einen Sozialausgleich für die Bedürftigen gestalten müssen, versteht sich indes von selbst", so Raffelhüschen weiter.

Kritiker wie Lauterbach halten dagegen, die Pläne der Regierungskoalition seien nicht finanzierbar. "Allein die Einführung dieses Systems wird zu Beginn rund 35 Milliarden Euro jährlich kosten", rechnet der Experte vor. Das Bundesfinanzministerium habe diese Hochrechnungen bereits bestätigt.

Verständlich, dass Bundesfinanzminister Wolfgang Schäuble, der ab 2011 jährlich zehn Milliarden Euro einsparen muss und den die angestrebte Steuerreform noch einmal den gleichen Betrag kosten dürfte, derlei kostspieligen Plänen nur wenig Gehör schenkt. Die Regierung werde daher den geplanten Großumbau der Finanzierungsbasis des Gesundheitssystems zunächst einmal auf die lange Bank schieben, sagen Beobachter.

Effizienzreserven im System sollen bei 20 Prozent liegen

Kurzfristig steigt deshalb der Druck, die Kosten im Gesundheitswesen schnell und effektiv zu senken. Verbraucherschutzministerin llse Aigner (CSU) sagt der Tagezeitung "Die Welt", sie erwarte sowohl von den Kassen als auch von Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler "eine überzeugende Strategie zur Kostensenkung im Gesundheitswesen". Sie sehe besonders Ärzte, Kliniken und die Pharmaindustrie in der Pflicht. Auch Bayerns Gesundheitsminister Markus Söder (CSU) fordert von Rösler in der "Süddeutschen Zeitung" Vorschläge zur Reduzierung des Defizits in der GKV ein. Zugleich wendet er sich gegen Leistungskürzungen für Patienten. Auch die Ärztehonorare dürften nicht sinken, da dies ebenfalls zu Lasten der Patienten gehen würde.

Kritikern wie Lauterbach kommen diese Einschränkungen ein wenig wie die Quadratur des Kreises vor. Sie werfen Union und FDP zudem vor, ihre Klientel nicht schröpfen zu wollen und im Gegenteil den Wettbewerb im Gesundheitsmarkt sogar zu behindern.

Man darf also gespannt sein, wo Gesundheitsminister Rösler als erstes die Konfrontation suchen und die viel zitierten Effizienzreserven im deutschen Gesundheitssystem heben wird. Schätzungen zufolge sollen sie bei rund 20 Prozent liegen. Um genau diesen Prozentsatz zogen die Kassenausgaben in den vergangenen fünf Jahren an, während die deutsche Wirtschaft lediglich um acht Prozent wuchs.

"Praxisgebühr zwischen 20 und 25 Euro pro Arztbesuch"

Anfang dieser Woche kündigte Rösler gegenüber dem SPIEGEL an, vor allem auf geringere Arzneimittelpreise hinwirken zu wollen. Ein guter Vorsatz. Denn nirgendwo in Europa sind neue Arzneimittel teurer als in Deutschland. Hier zu Lande akzeptieren die Kassen allerdings auch nahezu jeden Preis, mit dem die Pharmaindustrie in den Markt geht. Jenseits unserer Grenzen hingegen verhandeln die Kassen über die Arzneipreise, und die Versicherten profitieren davon.

Wenn die Ärzte hier zu Lande dann noch weniger und weniger teure Medikamente verschrieben, würde dies das System erheblich entlasten, sind die Autoren des jüngsten Arzneimittelreports überzeugt. Experten sehen allein hier ein jährliches Sparpotenzial von bis zu sechs Milliarden Euro.

Gesundheitsökonom Raffelhüschen hingegen würde nicht nur, aber auch und insbesondere beim Versicherten ansetzen. "Deutsche Versicherte sind Weltmeister bei den Arztbesuchen und bis vor kurzem auch bei den Krankenhaustagen. Das größte Senkungspotenzial sehe ich daher in der Häufigkeit der Arztbesuche", sagt der Finanzwissenschaftler. Tatsächlich geht jeder Deutsche 15 bis 18 Mal im Jahr zum Arzt. "Das ist viel zu viel", unterstreicht auch Lauterbach.

Raffelhüschens Vorschlag zur Problemlösung: Jeder Arztbesuch sollte mit einer Praxisgebühr bepreist sein, denn davon sei die größte Steuerungswirkung zu erwarten. Das war auch die ursprüngliche Intention der Rürup-Kommission. Und eine Preisvorstellung hat der Experte auch schon: 20 und 25 Euro sollte die Gebühr betragen. Damit würde sich die schon jetzt umstrittene Gebühr mehr als verdoppeln, die Krankenkassenbeiträge könnten dafür aber "deutlich sinken".

Lauterbach hält dagegen die Praxisgebühr für gescheitert. Als Steuerungsinstrument habe sie sich nicht bewährt. Im Gegenteil: Die Zahl der Arztbesuche sei unter der Praxisgebühr sogar noch gestiegen. Sie gehörte schlicht abgeschafft.

Man ahnt bereits, die Diskussion über den besten Weg im Gesundheitswesen wird hart und sehr lang werden.

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